Autor: HARRISON
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EL MÉDICO EN EL SIGLO XXI No hay mayor oportunidad, responsabilidad u obligación que pueda tocarle a un ser humano que convertirse en médico. En la atención del sufrimiento, el médico necesita habilidades técnicas, conocimientos científi cos y comprensión de los aspectos humanos… Del médico se espera tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y perturbación de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo. —Harrison’s Principles of Internal Medicine, 1950 El ejercicio de la medicina ha cambiado de manera signifi cativa desde la primera edición de esta obra, hace 60 años. El advenimiento de la genética, la biología y la fi siopatología moleculares, de nuevas y complejas técnicas de imagenología, así como los adelantos en la bioinformática y la tecnología de la información, han propiciado una expansión espectacular de la información científi ca, que ha modifi cado de manera fundamental las formas en que los médicos defi nen, diagnostican, tratan y previenen las enfermedades. Esta proliferación de los conocimientos científi cos es incesante y acelerada. El uso generalizado de expedientes médicos electrónicos y de Internet ha modifi cado la manera en que los médicos practican la medicina, así como la forma en que obtienen e intercambian información (fi g. 1-1). Es muy importante que el médico actual, al tiempo que busca integrar en su práctica diaria los volúmenes impresionantes de conocimientos científi cos, no pierda de vista que la fi nalidad primordial de la medicina radica en dos factores: el primero, prevenir la enfermedad y tratar a las personas enfermas; y el segundo, que a pesar de más de 60 años de adelantos científi cos desde la primera edición de esta obra, es crucial destacar que, todavía en la actualidad, el fundamento de la atención clínica óptima consiste en cultivar la relación cercana entre el médico y el enfermo.
LA CIENCIA Y EL ARTE DE LA MEDICINA El razonamiento deductivo y la tecnología aplicada constituyen los cimientos para solucionar muchos problemas clínicos. Los progresos impresionantes en bioquímica, biología celular y genómica, junto con las nuevas técnicas imagenológicas, permiten llegar a las partes más recónditas de la célula y abrir una ventana a los sitios más profundos del organismo. Las revelaciones sobre la naturaleza de los genes y células aisladas han permitido plantear una nueva base molecular que explique el funcionamiento de órganos y sistemas. Cada vez con más frecuencia, el médico aprende sobre cómo cambios sutiles de muchos genes modifi can el funcionamiento de células y organismos. Los investigadores han comenzado a descifrar los mecanismos complejos que regulan a los genes. Los médicos miran con ojos nuevos la importancia de las células madre en el funcionamiento normal de los tejidos y en la génesis del cáncer, de las enfermedades degenerativas y de otros trastornos, así como la importancia que adquieren en el tratamiento de determinadas enfermedades. Algunas áreas de investigación del todo nuevas, incluidos los estudios del microbioma humano, han alcanzado importancia para comprender la salud y la enfermedad. Los conocimientos derivados de la ciencia médica ya permiten que los médicos comprendan mejor los cuadros patológicos complejos y también ofrecen nuevas vías para el tratamiento y la prevención de enfermedades. No obstante, la sola aplicación especializada de técnicas de laboratorio y el empleo de las últimas modalidades terapéuticas no bastan para formar a un buen médico. El médico efi ciente, cuando se enfrenta a un problema clínico difícil, debe estar en condiciones de identifi car los elementos cruciales de la anamnesis y la exploración física complejas, ordenar estudios adecuados de laboratorio y extraer los resultados fundamentales de las decenas de hojas de computadora para saber si emprende un tratamiento o asume una actitud expectante. Conforme aumenta el número de pruebas, también se eleva la probabilidad de algún signo incidental sin relación alguna con el problema clínico en cuestión. Todo médico califi cado, muchas veces en el día, viene rastrear un signo clínico o si sería mejor no concederle gran atención, así como si una prueba propuesta, una medida preventiva o un tratamiento conllevan mayor riesgo que la propia enfermedad. Esta combinación de conocimientos médicos con la intuición, experiencia y criterio personal defi ne al arte de la medicina, indispensable para ejercerla con la solidez de los conocimientos científi cos.
HABILIDADES CLÍNICAS Anamnesis Al elaborar los antecedentes de una enfermedad, es necesario incluir todos los acontecimientos de la vida del paciente que tienen importancia clínica. En general, debe prestarse mayor atención a los hechos recientes. En algún momento, el paciente debe tener la oportunidad de contar su propia historia de la enfermedad sin interrupciones frecuentes y al mismo tiempo, cuando sea apropiado, recibir expresiones de interés, ánimo y empatía por parte del médico. Cualquier hecho vinculado con el paciente, por insignifi cante o distante que parezca, podría ser la clave de la solución de su problema clínico. En términos generales, sólo los pacientes que se sienten cómodos aportarán información completa; por ello, ganarse la mayor confi anza posible contribuye de manera decisiva a obtener información adecuada en la anamnesis. La anamnesis fructífera es algo más que el señalamiento ordenado de síntomas; el médico, al escuchar a su paciente y percatarse de la forma en que describe sus síntomas, podrá obtener datos muy valiosos sobre el problema. Las infl exiones de la voz, la expresión facial, los gestos y la postura (p. ej., “lenguaje corporal”) pueden aportar pistas valiosas del signifi cado que tienen los síntomas para el enfermo. La cultura médica y la capacidad de recordar hechos varían con cada individuo, por ello todos los datos señalados en la anamnesis deben corroborarse en la medida de lo posible. Los antecedentes sociales también aportan pistas valiosas respecto de los tipos de enfermedades que se deben considerar. Los antecedentes familiares, además de identifi car trastornos mendelianos raros, también señalan a menudo factores de riesgo de problemas comunes como cardiopatía coronaria, hipertensión o asma. La descripción minuciosa de los datos de la familia puede obligar a solicitar la colaboración de múltiples familiares para que la historia sea completa y exacta. Después del registro inicial habrá que actualizarla sin demora. Esta fase del interrogatorio constituye una oportunidad para observar el comportamiento de la persona y buscar indicios que habrán de analizarse con mayor detalle durante la exploración física.
